Inventori Laporan Masalah Pendengaran (ILaMP)

Arahan: Sila jawab semua soalan. Keputusan akan dipaparkan selepas dihantar.

Maklumat Peserta

Nama:

Umur:

Telefon:

Soalan

1. Adakah anda rasa tahap pendengaran anda berkurangan berbanding tiga bulan lepas?

Ya Tidak Tidak Pasti

2. Adakah anda mengalami kesukaran untuk memahami perbualan dari jauh?

Ya Tidak Tidak Pasti

3. Adakah anda mengalami kesukaran untuk memahami percakapan bernada tinggi?

Ya Tidak Tidak Pasti

4. Adakah anda terlepas rancangan televisyen/radio walaupun bunyi kuat?

Ya Tidak Tidak Pasti

5. Adakah anda menonton televisyen dengan bunyi kuat?

Ya Tidak Tidak Pasti

6. Adakah anda mengalami masalah pendengaran apabila bercakap melalui telefon?

Ya Tidak Tidak Pasti

7. Adakah orang lain pernah memaklumkan anda mengalami masalah pendengaran?

Ya Tidak Tidak Pasti

8. Adakah anda mengalami kesukaran mendengar deringan telefon di bilik sebelah?

Ya Tidak Tidak Pasti

9. Adakah anda mengalami kesukaran untuk mendengar lirik lagu?

Ya Tidak Tidak Pasti

10. Adakah anda berasa keliru akan arah datangnya bunyi?

Ya Tidak Tidak Pasti

11. Disebabkan tahap pendengaran, anda mendiamkan diri kerana takut tersilap topik perbualan.

Ya Tidak Tidak Pasti

12. Anda mengalami kesukaran untuk mengikuti perbualan di tempat yang sunyi.

Ya Tidak Tidak Pasti

13. Adakah anda memakai/pernah memakai alat bantu pendengaran?

Ya Tidak Tidak Pasti

14. Adakah anda mengalami perasaan berikut disebabkan tahap pendengaran sekarang:

a) Risau
Ya Tidak Tidak Pasti
b) Malu
Ya Tidak Tidak Pasti
c) Tertekan
Ya Tidak Tidak Pasti
d) Dungu/Kurang bijak
Ya Tidak Tidak Pasti
e) Letih
Ya Tidak Tidak Pasti

15. Adakah tahap pendengaran sekarang menyebabkan anda sukar menonton wayang ataupun teater?

Ya Tidak Tidak Pasti

16. Adakah orang lain mengeluh apabila anda menguatkan bunyi televisyen?

Ya Tidak Tidak Pasti

17. Adakah anda mempunyai masalah kesihatan berikut:

a) Darah tinggi
Ya Tidak Tidak Pasti
b) Kolesterol tinggi
Ya Tidak Tidak Pasti
c) Masalah kardiovaskular/jantung
Ya Tidak Tidak Pasti

18. Adakah anda pernah/sedang mendapat rawatan daripada doktor pakar telinga?

Ya Tidak Tidak Pasti